Overzichtstudie

dr. Kerr en dr. Davenur

 

CFS:

de stand van zaken

 

 

 

 


 

Dr. Kerr en dr. Davenur schetsen in een overzichtsartikel de stand van zaken m.b.t.:

  1. diagnose,

  2. oorzaken,

  3. behandeling en

  4. prioriteiten m.b.t. wetenschappelijk onderzoek in de nabije toekomst.

 


 

Chronic fatigue syndrome.

J Clin Virol. 2006 Sep 13

[Epub ahead of print]

Devanur LD, Kerr JR.

 

Chronic fatigue syndrome (CFS) is thought to have a worldwide prevalence of 0.4-1% with approximately 240,000 patients in the UK. Diagnosis is based on clinical criteria and critically depends on exclusion of other physical and psychiatric diseases.

 

Studies of pathogenesis have revealed immune system abnormalities and chronic immune activation, dysfunction of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, brain abnormalities, evidence of emotional stress (comprising host aspects) and evidence of exogenous insults, for example, various microbial infections (Epstein-Barr virus, enteroviruses, parvovirus B19, Coxiella burnetii and Chlamydia pneumoniae), vaccinations and exposure to organophosphate chemicals and other toxins (comprising environmental aspects).

 

Emotional stress appears to be very important as it reduces the ability of the immune system to clear infections, it's presence has been shown to determine whether or not an individual develops symptoms upon virus infection, and it leads to activation of the HPA axis.

 

But, emotional stress is distinct from depression, the presence of which precludes a diagnosis of CFS. There is no specific treatment for CFS other than the much underutilised approach of specific treatment of virus infections.

 

Current priorities are to understand the molecular pathogenesis of disease in terms of human and virus gene expression, to develop a diagnostic test based on protein biomarkers, and to develop specific curative treatments.

 

PMID: 16978917 [PubMed - as supplied by publisher]

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed

&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16978917&

query_hl=1&itool=pubmed_docsum

 

 


 

 

1. Diagnose

 

Deze paragraaf is zeer kort bevat weinig nieuws (de 1994-kriteria zijn momenteel de standaard voor de diagnose van CFS) op, met uitzondering van de opmerking van de auteurs dat men een specifieke en gevoelige eiwitmarkers ontdekt heeft.

 

 

2. Pathogenese

 

In de paragraaf pathogenese (hoe wordt de ziekte veroorzaakt?) wordt op zeer systematische wijze de afwijkingen die tot nu toe gevonden zijn, samengevat.

De afwijkingen worden onderverdeeld naar de patiŽnt en omgevingsfaktoren.

 

 

3. Behandeling

 

In deze pararaaf vat de specifieke en algemene reguliere en "alternatieve" middelen samen, die nu al gebruikt kunnen en moeten worden (bijv. om infekties te bestrijden).

 

 

4. Prioriteiten bij toekomstige onderzoek

 

Het betreft hier met name de prioriteiten die dr. Kerr en kollega's voor zichzelf zien.

 

 


 

Nadere toelichting op de meest relevante paragrafen:

 

ad 2. Pathogenese: ontstaan van de ziekte

 

De auteurs maken in deze paragraaf een onderscheid in de patiŽnt en zijn omgeving.

 

 

PatiŽnt

 

 

P1 Afwijkingen in de immuunresponse (werking van het afweersysteem)

 

Een van de meest relevante konstateringen in dit overzichtsartikel luidt:

 

We recognise that

the immune system plays a crucial role in the pathogenesis of CFS,

however, the precise role played by the immune response remains to be clarified.

 

vrij vertaald:

Een ontregeld afweersysteem speelt een centrale rol in de oorzaak van M.E./CVS.

 

 

De ontregeling uit zich met name in verminderde werking van NK-cellen en de Th1->Th2-shift (de produktie van IFN-gamma en TGF-beta-1 is aanzienlijk verminderd, er is sprake van een hogere produktie van IL-4 door T helper-cellen en CD8 T-cellen).

 

 

Een ander zeer belangrijk citaat uit deze studie:

 

Taken together, these findings suggest

that an underlying infection may be present in these individuals and

that the immune system is chronically activated in response.

 

vrij vertaald:

De afwijkingen in de werking van het afweersysteem wijzen op/kunnen verklaard worden door een chronische infektie die het afweersysteem permanent aktiveert.

 

 

Zie ook het citaat hieronder bij de paragraaf infekties.

 

 

P2 Endokriene afwijkingen (werking van het hormonale systeem)

 

De HPA-as richt zich op het herstellen van een lichamelijk evenwicht bij (fysieke en psychologische) stress. Afwijkingen die regelmatig die in dit verband gevonden zijn:

  • minder cortisol (stresshormoon): vermoedelijk veroorzaakt door uitputting als gevolg van het feit dat de HPA-as permanent overaktief is (geweest) en

  • aanwezigheid van antilichamen voor het ACTH-hormoon .

Er is een direkte relatie tussen afweersysteem en hormoonhuishouding (HPA-as).

 

Een chronisch geaktiveerd afweersysteem leidt tot aktivering van de HPA-as.

En dit leidt weer tot onderdrukking van het afweersysteem. Gevolg: infekties.

Ook stress speelt een rol in de vicieuze cirkel via de aanmaak van cytokines.

 

Een kip-en-ei-probleem lijkt het

  • veroorzaakt de infekties het probleem en versterkt stress het probleem? of

  • veroorzaakt stress het probleem en ontstaan daardoor infekties

  • (zoals "Nijmegen", prof. van Houdenhove en dr. Reeves/CDC ons willen doen geloven)?

Dr. Kerr veronderstelt dat de kip ziek is, getuige het volgende citaat:.

 

It is likely that HPA axis dysfunction is not the cause of CFS,

but that it is secondary to the primary pathogenesis.

 

However, once invoked, HPA axis dysfunction may act to contribute towards the perpetuation of the illness.

 

 

Vrij vertaald:

De HPA-as speelt, eenmaal geaktiveerd, een belangrijke rol in de vicieuze cirkel afweersysteem onderdrukt -> infekties -> chronisch aktieve HPA-as/cortisol-aanmaak.

Het probleem wordt waarschijnlijk aanvankelijk veroorzaakt door infekties

(bij een al dan niet door stress verzwakt afweersysteem).

De HPA-as draagt bij aan de instandhouding van de ziekte.

 

Voor meer uitleg over de hierboven beschreven vicieuze cirkel

en het belang van het antwoord op de kip-of-ei-vraag: klik hier.

 

 

P3 Zenuwstelsel (met name de hersenen)

 

In dit kader plaatsen Kerr/Devanur opmerkingen m.b.t.:

  • slechtere doorbloeding van de hersenen, inklusief verschillen in de doorbloeding hersenen tussen depressieve mensen en CFS,

  • vermindering van de grijze hersen-massa,

  • verminderd aantal/verminderde werking van serotonine-receptoren van de zenuwcellen (waardoor te veel seronotine vrij circuleert in de hersenen),

  • verminderde glucose-stofwisseling (t.b.v. de aanmaak van energie/ATP),

  • verminderde hoeveelheden N-acetyl-aspartaat (een marker voor hersenfunktie), verminderde reaktiesnelheid bij het verwerken van taal/simpele opgaven en

  • veronderstelde grote doorlaatbaarheid van de bloed-hersen-barriere (infekties?).

Opmerking FT:

Afwijkingen in het resterende deel van het zenuwstelsel (bijv. ruggenmerg: schade, afwijkende eiwitten, infekties) komen in deze overzichtsstudie nauwelijks aan bod.

 

 

P4 Emotionele stress

 

Emotionele stress (iets anders dan depressie, want dat is door de diagnose CFS uitgesloten) speelt een belangrijke rol in de instandhouding van de ziekte (niet als oorzaak, maar als belastende faktor). Daarmee draagt ook de druk/het onbegrip van de buitenwereld een belangrijke steen bij aan het ziek blijven en zieker worden.....

 

Zie verder [2 endokriene afwijkingen] en de relatie HPA-as-afweersysteem-infekties.

 

 

 

Omgevingsfaktoren

 

O1 Infekties

 

O1a Infekties/algemeen

 

Veel gevallen van CVS worden veroorzaakt door een infektie.

Deze bewering kan onderbouwd worden door de volgende argumenten:

  • aantoonbare infekties bij patiŽnten die zich in een vroeg stadium melden,

  • de uitbraak van epidemieŽn (met verschillende pathogenen)

  • een deel van mensen die een specifieke infektie, bijv. parvorvirus of EBV,  oplopen en die daarna gevolgd worden, ontwikkelen later een post-viraal vermoeidheidssyndroom dat voldoet aan de kriteria voor CVS (1994).

Er zijn twee mogelijkheden m.b.t. de rol van infekties:

  • of de infektie veroorzaakt de ziekte, maar houdt die niet in stand: hit-and-run,

  • of de ziekte wordt veroorzaakt door een persistente, lees: chronische, infektie.

Kerr en Devanur wijzen erop dat sommige virussen etc. de ziekte in stand houden.

 

Zij veronderstellen dat verschillende pathogenen in staat zijn CVS te veroorzaken en dat het feit of iemand met een specifieke infektie CVS krijgt afhankelijk is van de genetische aanleg, de mate waarin het afweersysteem onder druk staat op het moment van infektie (bijv. als gevolg van stress/trauma en vorige infekties) et cetera.

 

 

O1b Infekties/specifiek

 

De auteurs bespreken een aantal specifieke infekties waarvan aangetoond is dat deze de ziekte kunnen veroorzaken en in stand houden, zijn:

  • Enterovirussen (bijv. Coxsackie B-virus)

  • Parvovirus B19

  • Epstein-Barr virus

  • Clamydia pneumoniae

  • Coxielli Burnetii

 

Een belangrijke opmerking in dit verband

(zie ook ad 3. specifieke behandeling):

 

However, infections are known to trigger and perpetuate the disease in many cases.

 

Therefore, one potentially valuable approach which has not yet been widely adopted in the management of CFS patients is to exhaustively investigate such patients in the hope of identifying evidence for a specific persistent infection.

 

If such evidence is found, then a trial of the relevant anti-microbial drug(s) may then be warranted.

 

There are many infectious agents which are known to trigger and perpetuate CFS, and which have been or may be targetted with anti-microbial therapy.

 

 

Kortom, individuele infekties in belangrijke mate (mede) de ziekte veroorzaken en die individuele infekties kunnen bestreden worden m.b.t. antibiotika, antiviralen etc.

 

 

O2 Giftige stoffen

 

Schadelijke stoffen die (mogelijk) bijdragen aan M.E./CVS zijn:

  • Organofosfaten en

  • Ciguatera fish toxine.

 

O3 Vaccinaties

 

Vaccinaties kunnen volgens sommige studies M.E./CVS veroorzaken. Er is een relatie aangetoond tussen het aantal gelijktijdige vaccinaties en het golfoorlogsyndroom.

Van de aan sommige typen vaccinaties toegevoegde stof pertussis wordt beweerd dat die stof bijdraagt aan een Th2-shift!

 

 


 

ad 3. Behandeling

 

Kerr en Devanur maken onderscheid tussen specifieke en algemene therapieŽn.

 

 

B1 Specifieke therapieŽn

 

Specifieke therapieŽn hebben met name betrekking op specifieke infekties.

 

Twee belangrijke vaststellingen in dit kader zijn:

 

There are sufficient infections whose association with CFS is prominent...

 

 

This approach [specifieke infekties bestrijden m.b.v. reguliere geneesmiddelen die voor die infekties beschikbaar zijn, FT] is standard in the management of patients with pyrexia of unknown origin (PUO), often with good results.

 

So, why is it such a barrier for us to apply

these simple and universally accepted practices to

a disease in which infection frequently plays a major role?

 

 

Slechts enkele geneesmiddelen waarvan het effekt door studies bewezen is.

Pathogeen

kan persistente infekties veroorzaken

Behandeling (geneesmiddel)

Stofnaam [merknaam]

Enteroviruses

Interferon alfa en gamma

Epstein-Barr virus (EBV)

Valacyclovir [Valtrex]

Cytomegalovirus (CMV)

Cidofovir [Vistide]

Human herpes virus-6 (HHV-6)

/td>

Cidofovir [Vistide]

Parvovirus B19

IVIG (intravaneuze immunoglobulines)

Hepatitis C

Interferon/ribavirin [Rebetol, Copegus]

Chlamydia pneumoniae

Antibiotika (tetracyclines),

bijv. clarithromycine

Coxiella burnetii

Antibiotika (tetracyclines),

bijv doxycycline en minocycline.

 

 

Daarnaast melden de auteurs dat cortisol=hydrocortisone (stresshormoon/bijnieren) in staat is gebleken de abnormale werking van de HPA-as (zie boven) te korrigeren.

 

 

B2 Algemene therapieŽn

 

Een aantal algemene geneesmiddelen en supplementen (kwakzalverij volgens de heer Fluks en anderen) die bij specifieke patiŽnten effektief gebleken zijn, zijn:

 

Reguliere geneesmiddelen

  • Intraveneuze immunoglobulines en

  • TNF-alfa-remmers.

De meningen over anti-depressiva, NSAIDs, bloeddrukverhogers zijn sterk verdeeld.

 

Supplementen

  • Vitaminen en mineralen (hoge kwaliteit bereiding),

  • Anti-oxidanten (vitamine B12, glutathione, superoxide dismutase etc.) om de schadelijke effekten van oxidatieve stress, lees; vrije radikalen, te verminderen,

  • L-glutamine,

  • L-carnitine en

  • EssentiŽle vetzuren, zoals EPA (omega-3) i.v.m. hun antivirale en afweersysteem-herstellende  werking.

 

Psychologische therapieŽn

(m.n. gedragstherapie/CGT en graduele inspanningstherapie/GET)

 

Drie essentiŽle konklusies van de auteurs van dit artikel m.b.t. CGT/GET zijn:

 

Numerous studies have been conducted to determine the effect of graded exercise therapy on patients with CFS despite the fact that it is known to have a detrimental effect on many patients.

 

CGT/GET hebben een negatieve werking op de klachten van veel van de patiŽnten!

 

 

While some studies report benefit of CBT, this is admitted by itís proponents to be a minor benefit and not a cure.

 

Zelfs de voorstanders van gedragstherapie geven toe dat het effekt minimaal is.

 

[In dat geval verzinnen zij drogredenen, zoals kontakt met medepatiŽnten, de storende invloed van geneesmiddelen/andere therapieŽn en juridische procedures, FT]

 

 

In addition, a significant proportion of patients show no improvement following CBT

 

 

Dus samengevat is het eindoordeel over CBT/GET:

  • schadelijk voor een groot deel van de patiŽnten,

  • geen verbetering bij veel patiŽnten en

  • als er al verbetering is, is het effekt minimaal!

 


 

ad 4. Prioriteiten bij toekomstige onderzoek

 

Het betreft hier met name de prioriteiten die dr. Kerr en kollega's voor zichzelf zien:

  • het verklaren van de ziekte: de afwijkingen en hun oorzaak (de pathogenese),

  • het ontwikkelen van een diagnostische test: genenaktiviteit- of eiwitmarker, en

  • het ontwikkelen van een effektieve behandeling voor M.E/CVS-patiŽnten.

 

Voor een toelichting op de prioriteiten van dr. John Kerr en kollega's verwijs ik graag naar een artikel dat dr. Kerr recent uitbracht over dit onderwerp: klik hier.