|
6 Over de biopsychosociale school
6.1 De enorme invloed van de "biopsychosociale school"
Waarom is de invloed van “de psychische school” zo enorm groot?
Die hebben meer tijd dan wij.
Die zijn met meer mensen dan wij.
Die hebben uiteindelijk niets anders te doen….
(lach interviewer).
Ik denk dat het aantal aandoeningen waar de
biopsychosociale school zich mee bemoeit, almaar zal verkleinen doordat de
wetenschap voortschrijdt.
We begrijpen ziekten (mechanismen, oorzaken) steeds beter
en beter.
Er komen ook steeds betere behandelingen voor aandoeningen.
Ik meen dat er in 2007 een geneesmiddel voor psoriasis op
de markt komt.
Vroeger was psoriasis Uw eigen schuld:
een dermatologische aandoening die een psychische oorzaak
had..
Het lijkt een beetje op de automatisering.
Dat wij de gebruikers de schuld gaven van de problemen met de
komputers.
(lach)
Het is duidelijk dat dat de wereld omkeren is.
Ja, het (de klant de schuld geven) werkte wel goed…
6.2 De Gezondheidsraad (in Nederland en België)
Wat vind U van het adviesrapport van de Gezondheidsraad in
Nederland?
Ik heb dat niet gelezen.
RNAse-L-theorie omstreden, geen lichamelijke afwijkingen, geen
infekties …
Dat adviesrapport van de Gezondheidsraad is een politiek
manifest.
Ik doe daar niet aan mee.
Ik ben een vrijdenker.
Nog even de hoofdlijnen van het rapport van de Gezondheidsraad:
Geloven of niet geloven in M.E., alle lichamelijke verklaringen
zijn omstreden,
stoppen met het zoeken naar de oorzaak van M.E., alle patiënten
moeten gedragstherapie volgen en alle “onverklaarbare” aandoeningen op een hoop.
Dat is wat ze blijkbaar menen te moeten zeggen…
Ik ben het daar niet mee eens.
Ik vind dat ik het op mijn eigen wijze mag doen,
omdat dat voldoende wetenschappelijk onderbouwd is.
De Gezondheidsraad in Nederland stelde in haar rapport:
Er zijn tot nu toe geen lichamelijke afwijkingen
(oorzaken) gevonden
er zal waarschijnlijk in de toekomst ook niets gevonden
worden.
Daarom kunnen we de zoektocht naar de oorzaak/oorzaken
beter staken.
Dat is wel het domste wat je kunt zeggen.
Dat is zoiets als zeggen: de aarde is vierkant.
Niet alleen ongelooflijk dom, maar ook onjuist en
onwetenschappelijk.
Dat mensen die beweren intellektueel te zijn, dat durven te
beweren…
Dat zeg je alleen maar als je omgekocht bent.
Het is hetzelfde als zeggen:
We stoppen maar met wielrennen,
want alle wielrenners nemen doping en zullen doping blijven
gebruiken.
Bent U wel gevraagd voor de Belgische Gezondheidsraad-kommissie?
Ja, in België wel.
Als lid van de kommissie?
Nee.
Ze hebben mij gewoon uitgenodigd om voor de kommissie te
verschijnen.
Ze móesten blijkbaar ook de tegenpartij aanhoren.
Moesten?
Ja, of om demokratisch te zijn….
Ik heb in België een minderheidsnota ingediend.
Wordt U nooit boos dat kommissies blijkbaar wel prof. van
Houdenhoven als expert uitnodigen en U niet (als bijv. mede-auteur van de
Canadese kriteria)?
Dat is allemaal politiek.
Politici nodigen politici uit.
U bent geen politikus?
Ik zou een zeer slecht politikus zijn!
6.3 Psychische en biomedische school: gescheiden werelden
Je kunt toch rustig stellen dat vertegenwoordigers van de
biopsychosociale school eigenlijk amper op kongressen rond M.E./CVS aanwezig
zijn/spreken?
De psychologische school is nooit goed vertegenwoordigd op
kongressen.
Dat is ook vrij normaal.
De psychologische school kan in
wetenschappelijke kwaliteit niet meer optornen tegen mensen die zich richten
op proteomics of genomics, die komen met behandelingen die steunen op
markers enz.
Men kan daar niet tegenop.
De psychologen gaan zich
verschuilen op kongressen van de psychiatrie, van de psychologie.
Daar ziet men die mensen weer terug, maar dat zijn geen
kongressen rond het thema M.E. of CVS.
Het zijn echt twee gescheiden werelden, twee parallele universa?
Ja, de psychische en de biomedische school zijn gescheiden
werelden.
Bon, dat is goed, hé? (lach)
6.4 Gedragstherapie (CBT)
Volgens het Expertisecentrum Chronische Vermoeidheid Radboud
Nijmegen
is kognitieve gedragstherapie in 70% van de gevallen succesvol…
Als je eerst 85 van de 100 M.E.-patiënten die zich
aanmelden om diverse redenen
(zoals niet regelmatig kunnen reizen), elimineert,
hetgeen ook door prof. van der Meer is toegegeven,
hou je nog 15 procent kandidaten over.
Dat zijn zeer waarschijnlijk geen M.E.-patiënten (er is
namelijk geen echt biologisch onderzoek uitgevoerd), maar merendeels mensen
met een overtrainingssyndroom: mensen met een burn-out enzovoorts.
Mensen met een overtrainingssyndroom, die veel te hard
gewerkt hebben en veel te weinig geslapen, komen in een uitputtingstoestand die
omkeerbaar is.
En die kun je waarschijnlijk goed helpen met
gedragstherapie:
limieten stellen, leren aanvaarden dat je ziek bent, woede
onderdrukken etc.
Ik weet niet of je de Karnofsky-scores kent van de
CBT-studie in de Lancet?
Nee.
De stijging van de Karnofsky-scores was verre van imposant…
En dan nog te bedenken dat die 70%-successcore alleen
betrekking had op 40% overblijvers. Van de deelnemers was al 60% onderweg
afgevallen…
Karnofsky-score:
berekening om de dagelijkse aktiviteiten
(beperkingen) objektief in kaart te brengen.
(0 dood, 50 hulpbehoevend, 100 gezond).
100% normal, no complaints, no signs of disease
90% capable of normal activity, few symptoms or
signs of disease
80% normal activity with some difficulty, some
symptoms or signs
70% caring for self, not capable of normal
activity or work
60% requiring some help,
can take care of most personal
requirements
50% requires help often, requires frequent
medical care
40% disabled, requires special care and help
30% severely disabled,
hospital admission indicated but no risk
of death
20% very ill, urgently requiring admission,
requires supportive measures or
treatment
10% moribund, rapidly progressive fatal disease
processes
0% dead.
6.5 Inspanning, trainingseffekt, graduele oefentherapie (GET)
Ik begrijp dat U zelf ook oefentherapie hebt toegepast in Uw
praktijk?
Wij gebruiken nog steeds oefentherapie, maar dan in zeer
lichte vorm.
Bij mensen die stabiel zijn (niet terugvallen), geen
opstoten meer hebben,
mensen die kunnen trainen. Maar dat is pas een later
stadium.
Geneeskunde is: symptomen, diagnose, behandeling en
revalidatie.
Bij M.E. gaat men rechtstreeks van symptomen naar
revalidatie!
Zijn het beperkte inspanningsvermogen,
de slechte staat van het afweersysteem
en
de schade die inspanning aan het afweersysteem toebrengt etc.
geen argumenten tegen inspanning, zoals bijv. graded exercise (GET)?
Als je onder een lage bovengrens (hartslag waarbij het
lichaam overgaat tot de vorming van vrije radikalen) blijft, is er geen bezwaar.
Het probleem is echter dat die bovengrens bij M.E./CVS-patiënten op een heel
laag nivo ligt.
Vrijwel elke voor een gezond mens normale inspanning zal voor
CVS-patiënten boven die bovengrens liggen. Als patiënten een trap oplopen,
zitten ze al boven die grens, zodat ze vrije radikalen aan zullen maken.
Net zoveel al een redelijk gezond mens die 12 kilometer per
uur loopt.
En vaak is er absoluut geen sprake van een trainingseffekt.
Dat heb ik zelf ook gemerkt.
Ik ben als inspanningsfysioloog/hoofd sportrevalidatie
aanvankelijk (van 1990 tot 1994) ook door de fase gegaan waarin ik
veronderstelde dat een trainingsprogramma tot verbetering van de situatie leidt.
Dus heb ik in die beginjaren ook M.E./CVS-patiënten aan die
aanpak onderworpen.
Van de 100-150 M.E./CVS-patiënten die het trainingsprogramma ondergaan
hebben,
waren er maar 3!! van wie de situatie verbeterde.
Dus de rest had niet hard genoeg geprobeerd....?
Mijn klinisch therapeut raakte erg gefrustreerd:
er was geen trainingseffekt!
Dan moet je wel tot de konklusie komen dat die mensen ziek
zijn.
Sommigen komen uiteindelijk wel tot die konklusie, sommigen
niet….
Als je absoluut geen trainingseffekt hebt,
zelfs als je nog zo slecht traint, dan is dat natuurlijk
niet goed.
Mijn fysiotherapeut, hoe aardig ook, geloofde zijn eigen ogen
niet.
Je moet gewoon doorzetten, die verbetering komt vanzelf een
keer….
Nee die verbetering komt er niet.
Ik heb patiënten in een trainingsprogramma gezet van twee
jaar
(2 tot 3 keer per week) en die hadden geen enkel
trainingseffekt.
Er waren ook patiënten die er op achteruit gingen, die
verslechterden…
Dan moet je als nuchter mens wel konkluderen:
een trainingsprogramma is NIET de oplossing.
6.6 Evidence-based medicine
Bij M.E./CVS wil men alles patiënten op een standaardwijze
behandelen,
mede onder invloed van het principe van evidence-based
medicine.
Evidence-based medicine wil zeggen dat
een grote (farmaceutische) firma een groot onderzoek sponsort en
dat onderzoek leidt tot de konklusie
dat iedereen hetzelfde geneesmiddel moet gaan slikken…
Toch hebben geen twee mensen dezelfde aandoening..
Ik las een paar jaar geleden een interview met de direkteur van
een grote geneesmiddelenfabrikant waarin hij toegaf dat veel geneesmiddelen in
40 tot 60% van de gevallen niet werken.
En dat is dan wel evidence-based!?
Evidence-based-medicine wil zeggen dat men in een grote gerandomiseerde
studie,
ook door middel van een placebo, een neppil, iets heeft aangetoond
De studie vermeldt nooit bij wie dat iets is aangetoond:
hoe verschillend die mensen zijn.
Ik zet altijd grote vraagtekens bij de uitkomst van die studies.
Het evidence-based medicine-idee is bedacht voor en door de
kommercie.
Ik denk dat artsen die patiënten op individuele basis
behandelen,
hun macht niet misbruiken en
objektieve kriteria gebruiken
veel beter werk afleveren.
En de patiënten hebben daar toch recht op!
Wat er nu in de geneeskunde gebeurt is dat iedereen
aspirine toegeworpen krijgt,
omdat dat bij een aantal mensen werkt.
Een smid beslaat toch ook niet alle paarden met dezelfde
hoeven....
EVIDENCE BASED-MEDICINE?
Glaxo Chief: Our Drugs Do Not Work on Most Patients
Bron: lndependent/UK, 8 december 2003
Succescijfers medicijnen in percentages bij verschillende
aandoeningen.
* Alzheimer:
30
* Asthma:
60
* Hartritmestoornissen:
60
* Depressie (SSRI):
62
* Diabetes:
57
* Hepatitis C (HCV):
47
* Migraine:
50-52
* Kanker:
25
* Rheuma arthritis:
50
* Schizofrenie:
60
6.7 Nieuwe psychische “verklaring”: slechte stressresponse
Ik heb het idee dat de biopsychosociale school,
nu de gedragsafwijking-verklaring niet langer houdbaar is,
overgestapt is op een
andere taktiek:
de verminderde stressresponse (niet goed reageren op stress).
Is dat uw ervaring ook of niet?
Je kunt alleen iets behandelen wanneer je er kompetent in
bent.
En die mensen zijn niet kompetenter: die hebben geen
biologie gestudeerd.
Vraag naar aanleiding van de C3-studies van het CDC:
Als je de genenaktiviteit van 11.000 genen tot je beschikking
hebt,
Je bestudeert alleen die 11 die betrekking hebben op de
stressreaktie en
je komt tot de konklusie dat de fysieke reaktie op stress
anders is….
Het zijn vaak psychologen in dienst van een groep die dat
dingen beweren.
En die hebben geen biologie gestudeerd
Een landbouwer gaat toch ook geen vrachtwagens repareren….
Ik doceer biologie/fysiologie aan geneeskundestudenten aan
het VUB.
Mijn kolleges in het derde jaar zijn de laatste op het
gebied van de biologie.
Daarna, tot en met het zevende jaar, is het vrijwel
uitsluitend psychologie.
De opleiding geneeskunde is zeer onevenwichtig samengesteld.
De studenten weten nog maar weinig van het menselijk lichaam.
De twee C3-studies die de kern raakten (ontregeld
afweersysteem, verminderde energieproduktie, oxidatieve stress) krijgen
nagenoeg geen aandacht…
Maar begrijpt men de resultaten wel?
Of wil men die niet begrijpen?
De meesten weten veel te weinig over de biochemie.
Je moet artsen ook niet overschatten!
In het tweede en derde jaar wordt pathologische chemie
gedoceerd.
Daarna is het gedaan met de biochemische vakken….
Later in de opleiding komt dat niet meer aan bod.
De enigen die het nog gebruiken zijn artsen die in
bedrijven terechtkomen.
Of internisten, maar er zijn bijna geen internisten meer…
Of mensen in laboratoria, maar die hebben vaak niet met
patiënten te maken.
Medici die zich bezighouden met pathofysiologie kun je nauwelijks meer vinden.
Vakwerk wordt niet goed betaald….
Nee.
Uw kollega van Houdenhove beweert dat M.E. een stressaandoening
is.
Er wordt van alles bij gesleept: incest, trauma’s et cetera.
Hoe moet je dit beoordelen?
Stress is één van de aanleidingsfaktoren.
Stress zet (onder meer via cortisol) het afweersysteem
onder druk.
Maar wat is stress?
Stress kan van alles zijn.
Uit een Canadees onderzoek blijkt een ongewone fysieke
inspanning die te lang duurt, één van de belangrijkste aanleidingsfaktoren voor
CVS is.
Een ongewone fysieke inspanning is bijvoorbeeld zelf je huis
verbouwen.
Uit het reeds genoemde interview met dr. Elke van Hoof in
MEdium krijg je sterk de indruk dat zij M.E. als een stressaandoening beschouwt.
Is dat juist?
Nee.
Stress is slechts een van de aanleidingsfaktoren.
Stress onderdrukt je afweersysteem.
Daardoor krijg je gemakkelijk infekties.
Maar stress is niet de primaire oorzaak van M.E./CVS…
|
