3 Over de diagnose
3.1 Diagnose - Kriteria
Hoe stelt U CVS of M.E. vast?
Gebruikt U de kriteria nog, de 1988-kriteria, de 1994-kriteria?
Of doet U dat anders?
Ik gebruik de Canadese kriteria of de Fukuda-kriteria.
Maar dat is eigenlijk voor mij niet (meer) belangrijk.
Als iemand hier komt, dan kijk ik eerst of het
symptomenkomplex klopt.
Dan kun je de 20 symptomen van de Canadese richtlijnen
gebruiken.
Als die in grote mate aanwezig zijn, samen met het
niet-herstellen na inspanning,
wat toch hét kenmerkende symptoom is, doen we verder
onderzoek…
Als iemand maar twee symptomen heeft, dan ga ik die niet
onderzoeken.
De Fukuda-kriteria (uit 1994, FT) zijn trouwens niet
opgesteld voor klinici.
Daarover bestaan een groot misverstand.
De 1988-/1994-kriteria zijn opgesteld voor wetenschappers,
opdat ze over hetzelfde probleem zouden spreken.
Om in onderzoek een zekere
homogeniteit te kreëren over een ziektebeeld, dat nog niet goed begrepen werd.
Die kriteria waren niet bedoeld voor klinische doeleinden
(behandelaars).
Men heeft die kriteria echter wel in een verkeerd
wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd: een tijdschrift dat voornamelijk gelezen werd door klinici.
De Canadese kriteria zijn er gekomen op de vraag van de
Minister van Volksgezondheid van Canada om huisartsen in Canada een duidelijk
beeld te geven wat die aandoening(en) precies is/zijn: hoe die het best
omschreven kan worden.
En wat er bekend is over de verschillende behandelingen,
het nut van die behandelingen en de behandelingen die niet nuttig zijn
enzovoorts.
Dus voor artsen (lees: klinici) zijn de Canadese kriteria wel
erg belangrijk?
Voor behandelend artsen zijn de Canadese kriteria wel heel
belangrijk.
Ik gebruik de Canadese kriteria dagelijks.
Maar de meeste mensen die ik zie zijn al voorgefilterd door
anderen.
Die worden meestal uit een praktijk naar ons doorverwezen.
Zelfdiagnose neemt in omvang af.
Er zijn nog wel mensen die
er via het internet achter komen dat ze aan de kriteria voldoen en dan
hierheen komen.
Maar de meesten zijn doorverwezen door een huisarts die de
kriteria kent.
Dat is niet meer zoals tien jaar geleden, toen we hier veel
mensen over de vloer kregen die eigenlijk een overtrainingssyndroom hebben.
Een wat?
Een overtrainingssyndroom.
De klachten van een
overtrainingssyndroom, van een zwaar overtrainingssyndroom komen sterk
overeen met die van M.E./CVS.
Omdat je ook hierbij te maken hebt met
overaktiviteit van het sympathisch zenuwstelsel.
Kunt U mensen met een overtrainingssyndroom goed onderscheiden?
Ik kan de twee groepen patiënten goed van elkaar
onderscheiden.
Wat is hét verschil tussen klinische kriteria en
wetenschappelijke kriteria?
In principe moet je in beide gevallen groepen mensen
selekteren…
De Canadese kriteria leggen meer nadruk op klachten die
voorkomen bij de meerderheid van de groep.
De Fukuda-kriteria zijn bij konsensus
vastgesteld.
Die kriteria zijn door een groep mensen bij stemming
bepaald.
(Prof. de
Meirleir maakte deel uit van een internationale groep experts die samen de
Canadese richtlijnen opgesteld hebben.
De Canadese richtlijnen zijn klinische
kriteria voor een harde diagnose door medici. FT)
Een soort songfestival-idee dus?
Ja
De klinische (Canadese) diagnosekriteria zijn er gekomen
dankzij het doktoraat (proefschrift) van dr. de Becker, die 1.600 patiënten
heeft bestudeerd.
Alle symptomen die aanwezig waren bij minstens 70% van de
patiënten, werden als diagnosekriteria aangemerkt. Dat resulteerde in ca. 20
symptomen.
Men heeft niet vooraf tegen ons gezegd: het moeten zoveel
kriteria zijn.
Het gaat om het totale klachtenpatroon bij een patiënt.
Als je het patroon bij iemand ziet, dan voldoet die patiënt
aan de kriteria.
Worden de Canadese richtlijnen al wat vaker in de praktijk
gebruikt?
In Amerika en in Canada wel, in Europa veel minder.
Er is een groot probleem:
De kriteria zijn niet gepubliceerd in een groot
wetenschappelijke tijdschrift .
(De kriteria zijn gepubliceerd in het Journal of Chronic
Fatigue Syndrome.
Dit tijdschrift is nog niet opgenomen in de groep van
officiële vakbladen. FT)
Het Journal of Chronic Fatigue Syndrome zal binnenkort
geïndexeerd worden.
(toetreden tot de officieel aanvaarde wetenschappelijke
tijdschriften. FT)
De uitgever is in het verleden onhandig geweest:
Hij heeft niet het belang van indexering (officiële
registratie) ingezien.
3.2 Diagnose – Bloedonderzoek
3.2.1 Diagnose – Bloedonderzoek - Afweersysteem
Welke bloedtesten laat U uitvoeren als patiënten hier
binnenkomen?
Dat hangt er van af.
Of in het ziektebeeld de nadruk ligt op pijn
of dat er duidelijke tekenen zijn van immuunaktivatie (een aktieve afweer,
FT):
de mensen die altijd griepachtige klachten hebben.
Bij patiënten die tekenen vertonen van immuundeficiëntie
(een verzwakt afweersysteem, FT) doen we een grondige analyse van het
immuunsysteem.
We doen nu nog praktisch geen onderzoek naar cytokines,
omdat dat vrij duur uitvalt en niet terugbetaald wordt door de
ziektekostenverzekering.
Ik laat ook de stand van zaken m.b.t. een aantal antivirale
pathways bepalen, omdat die vaak verstoord zijn.
We brengen ook de Natural Killer-cellen in kaart, omdat
algemeen aanvaard is dat de Natural Killer cel-funktie (aantal en aktiviteit)
laag is.
Recent zijn we ook begonnen met het bestuderen van de
gestimuleerde Natural Killer-cel-funktie, in vitro (buiten het
lichaam/”kunstmatig”. FT).
Omdat belangrijk is te weten of de Natural Killer-cellen
nog geaktiveerd kunnen worden of dat ze volledig dood zijn: niet meer kunnen
funktioneren.
Dat zal ook een ander licht werpen op de mogelijke oorzaak
van M.E./CVS.
Iets permanent toxisch (schadelijk, giftig FT) zal
uiteindelijk onomkeerbaar aktiviteitsvermindering geven. Iets wat van
tijdelijke aard is, wat fluktueert, zal ook een beeld geven van meer wisselende
Natural Killer cel-funktie.
Er zijn patiënten waarvan de Natural Killer-cellen volkomen
dood zijn!
Die patiënten hebben geen Natural Killer-cel funktie meer.
Nul! Niks meer!
Dat is eigenlijk nog erger dan een AIDS-patiënt toch?
Ja, die zijn de eerste lijn van hun defensie toch kwijt!?
Het is verwonderlijk dat we niet vaker kanker zien.
Ik begreep uit het onderzoek van professor Jason (zie tabel
onder) naar de doodsoorzaak van 166 patiënten op de memorial list
(herdenkingslijst) dat 20% van de mensen aan kanker overleden waren.
Ik denk dat dat niet afwijkt van het gemiddelde van de
bevolking: 20 a 25%.
Maar ik denk dat het hoog ligt voor de leeftijd.
Ik denk dat het hoog ligt voor de leeftijd waarop mensen
overlijden.
Als men de leeftijdskategorie bekijkt, dat het dan relatief
hoog ligt.
De gemiddelde leeftijd waarop mensen overleden aan kanker was
48 jaar.
Causes of death among patients with
chronic fatigue syndrome
Health Care Women Int. 2006
Aug;27(7):615-26.
Jason LA, Corradi K, Gress S, Williams S,
Torres-Harding S
|
Doods-oorzaak |
“Aandeel” |
Leeftijd bij overlijden M.E./CVS-patiënten |
Leeftijd bij overlijden gemiddeld |
Verschil
|
|
Kanker |
±20% |
47,8 jaar |
72,0 jaar |
24,2 jaar !! |
|
Hartfalen |
±20% |
58,7 jaar |
83,1 jaar |
24,4 jaar !!
|
|
Zelfmoord |
±20% |
39,5 jaar |
48,0 jaar |
8,5 jaar |
3.2.2 Diagnose – Bloedonderzoek – Infekties
3.2.2.1 Diagnose – Bloedonderzoek – Infekties / PCR-test
Ik weet uit eigen ervaring dat u ook een aantal testen naar
infekties uitvoert.
Er zijn hele diskussies over zijn PCR-testen naar mycoplasma,
Bartonella etc.
Kunt U uitleggen wat het verschil is tussen een PCR- en een
antilichamentest?
Is er dan een diskussie over PCR-testen?
Omdat het afweersysteem voor bepaalde, vaak
intracellulaire, pathogenen geen antistoffen aanmaakt (daarom juist is de
infektie chronisch geworden), zijn testen die die pathogeen zelf opsporen in die
gevallen veel zinvoller.
In de ME-wereld is er veel diskussie over de juistheid en de
betrouwbaarheid van PCR-testen…
Er zijn recent heel veel wetenschappelijke artikelen
verschenen m.b.t. het feit dat bepaalde mikro-organismen (lees: pathogenen,
ziektekiemen) niet aan te tonen zijn op gewone wijze (antilichamentest, FT). En
dat zijn meestal intracellulaire organismen.
Dan is het enige alternatief het genetisch materiaal van
het ziekmakende organisme zelf aan te tonen. En als dat genetische materiaal
in grote hoeveelheden aanwezig is en het is detekteerbaar (aantoonbaar), moet
je wel tot de konklusie komen dat een verhoogde aktiviteit is van dat
mikro-organisme.
Als je bijvoorbeeld kijkt naar de mycoplasma’s van de
Bijlmermensen, waarbij bij 70% de aanwezigheid van genetisch materiaal van het
mycoplasma aangetoond is. In de kontrolegroep wordt bij 6% het DNA van
mycoplasma’s in het bloed aangetroffen.
Er is nogal een groot verschil nietwaar tussen 6% en 70%.
Als PCR-testen kwakzalverij zijn,
dan moet je heel de geneeskunde ter diskussie stellen!
Sommige mensen stellen zelfs het heelal ter diskussie.
3.2.2.2 Diagnose – Bloedonderzoek – Infekties / Pathogenen
Ik weet uit mijn eigen ervaring dat U ook onderzoek doet naar
bijzondere infekties, zoals Bartonella, Chlamydia, Mycoplasma, Borrelia, HHV6.
Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad zijn die
dat, en dan met name mycoplasma’s, onschuldige mikro-organismen. Is dat juist?
Mycoplasma fermentans is rechtstreeks verantwoordelijk voor
kanker.
Dat is bekend uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De Gezondheidsraad is de Gezondheidsraad. Mensen hebben een
opinie.
Misschien dat ze niet alles gelezen hebben wat
wetenschappelijk bekend is… (cynische lach).
Mycoplasma fermentans is een pathogeen (ziekteveroorzakend)
organisme.
Bij veel Bijlmerslachtoffers is de PCR-test voor M.
fermentans zeer positief.
En dat terwijl M. fermentans bij gezonde personen bijna
niet voorkomt.
3.2.3 Diagnose – Bloedonderzoek – Samenvattend
OVERZICHT
* Pathways/deelsystemen
* RNAse-L-deelsysteem (aktiviteit, fragmentatie)
* PKR-deelsysteem
* Afweercellen
* NK-cellen (aantal, NK-celfunktie: werkzaamheid)
* T-cellen
* B-cellen
* etc.
* Produkten afweersysteem
* stikstofoxide
* elastase
* etc.
3.3 Diagnose – Inspanningsonderzoek
Wat is een inspanningstest?
En wat is de rol van die inspanningstest?
Zou die inspanningstest eigenlijk niet veel belangrijker moeten
zijn bij de diagnose door huisartsen en specialisten?
Inspanningstesten komen in de medische opleidingen
eigenlijk niet aan bod. Er zijn een aantal artsen die als specialisatie
sportgeneeskunde of sportkardiologie hebben gekozen aan de universiteit. Maar
dat is een minderheid.
En de pure kardiologen zijn eigenlijk niet geïnteresseerd
in het internistische (interne gedeelte) van de aandoening, maar hebben
uitsluitend interesse in de buitenkant, het technische gedeelte:
arbeidskapaciteit en dergelijke.
Ik ben vaak gevraagd om inspanningsfysiologisch advies te
geven.
De maximale zuurstofopname (VO2 max) van
M.E./CVS-patiënten, één van de meetuitkomsten, is aanzienlijk minder dan die van
leeftijdsgenoten.
Er is een direkt verband tussen maximale zuurstofopname en
de ernst van de klachten.
De zuurstofopname van iemand die werkt is hoger dan die van
iemand die deeltijds werkt en die is weer hoger dan die van iemand die niet meer
kan werken.
De maximale zuurstofopname is een prima graadmeter, het
klopt bijna altijd.
Er is een direkt verband tussen arbeidskapaciteit en
zuurstofopname.
Echter, bij circa 10 tot 15% van de patiënten is de
arbeidskapaciteit verder gedaald dan je op grond van de gedaalde maximale
zuurstofopname (bijv. 30% minder) zou aannemen.
Door diverse andere klachten,
bijvoorbeeld neurokognitieve klachten (geheugen-en-koncentratie-problemen), zijn
die patiënten volledig arbeidsonbekwaam (arbeidsongeschikt).
Ik denk dat we uiteindelijk tot een puntensysteem voor de
arbeidskapaciteit, bijv. op basis van bijvoorbeeld de maximale hartfrekwentie
(hartslagen per minuut bij een maximale inspanning/uitputting) zouden moeten
komen.
Wij jagen mensen bij een inspanningstest tot het uiterste
(lees: uitputting).
De maximale hartfrekwentie wordt echter vaak niet bereikt.
Patiënten kunnen die maximale hartslag niet bereiken,
omdat de spiermassa, de spierkracht (de kracht van de
hartspier) daarvoor ontbreekt.
We zouden met een puntensysteem tot een objektieve bepaling
van de arbeidskapaciteit moeten komen. Op basis van dat puntensysteem zou
vastgesteld moeten worden of iemand, deeltijds of voltijds, kan werken of niet.
In de Verenigde Staten ligt dat een stuk eenvoudiger. In de
VS is een maximale zuurstofopname van 7 Metz op de “loopband” (=24,5
milliliter per kilo per minuut: de maximale zuurstofopname per minuut gedeeld
door het lichaamsgewicht van de proefpersoon) de ondergrens. Op de fiets ligt
die ondergrensgrens 7% lager, dus op 23 milliliter per kilo lichaamsgewicht.
Iemand is arbeidsonbekwaam (arbeidsongeschikt) als de
maximale zuurstofopname beneden die ondergrens ligt.
Dus de inspanningsproef is daar volledig bepalend voor de mate
van arbeidsongeschiktheid?
Een kollega van de ULB (de Franstalige universiteit van
Brussel, FT), ook inspanningsfysioloog, heeft gekeken wanneer oudere mensen
naar een verzorgingstehuis gaan, omdat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen.
Dat is bij een maximale zuurstofopname van 13 milliliter
per kilo lichaamsgewicht.
Ik heb veel patiënten die daaronder zitten en veel
patiënten in die buurt.
Een hartpatiënt wordt volledig arbeidsongeschikt verklaard
bij een maximale zuurstofopname van 15 milliliter per kilo lichaamsgewicht of
minder.
De mogelijke verklaring(en) voor de lage maximale
zuurstofopname:
* Bij M.E.-patiënten zien we problemen m.b.t. de bloedcirculatie.
* Daarnaast is er sprake van een mitochondriaal
probleem
(problemen bij de aanmaak van
energie door de energiefabriekjes in de cellen).
* Sommige patiënten hebben bovendien ook nog hartproblemen.
Het is dus niet meer dan logisch dat de maximale
zuurstofopname (veel) lager is dan normaal.
De maximale zuurstofopname van een vrouw rond de dertig
jaar is normaal (gemiddeld) 30-36 milliliter per minuut (per kilo).
Het merendeel van mijn vrouwelijke patiënten van 30-35 jaar
komen tot een maximale zuurstofopname van 19-20 milliliter per minuut. Dus de
meesten hebben een zuurstofopname die even boven de helft ligt van wat men
normaal mag verwachten.
Als een “normaal” mens de trap op loopt, kost dit hem een
inspanning van 30% van zijn maximale vermogen.
Als een M.E./CVS-patiënt een trap op loopt, is dat een
inspanning van 70% van zijn maximale vermogen.
Dat is toch een groot verschil, nietwaar?
Bij sommige patiënten is het inspanningsvermogen niet zo
veel aangetast.
Vaker is vooral het rekuperatievermogen (herstelvermogen,
FT) extreem laag.
Dit omdat de perifere doorbloeding, de doorbloeding van de
ledematen, toch serieus verstoord is, door allerlei verschillende biologische
mechanismen.
Wat wordt er naast maximale zuurstofopname en maximale hartslag
(hartslag bij maximale inspanning) nog meer gemeten bij de inspanningstest?
De inspanning (gemeten in Watt) waarbij het respiratoir
quotiënt 1 is:
de inspanning waarbij het lichaam overgaat van aërobe op
anaërobe verbranding.
Hartslag in rust, voor de fietstest, en hartslag bij
maximale inspanning.
De situatie verschilt van patiënt tot patiënt.
Er zijn patiënten bij wie de hartslag in rust al heel hoog
is.
Bij die patiënten zal het lichaam bij inspanning al snel
overgaan naar anaërobe verbranding, waarbij melkzuur, dat bij een gezond mens
kramp veroorzaakt, ontstaat.
De situatie is mede afhankelijk van de utionele status
(reservevoorraden, FT).
Vaak hebben patiënten voordat ze hier komen al veel van hun
glycogeen, (“suikers” opgeslagen in spieren) verbruikt. Daardoor zal bij hen de
hoeveelheid melkzuur bij inspanning niet veel verder kunnen stijgen.
Vergelijk dit met een wielrenner die 180 kilometer gereden
heeft en niet gegeten.
Ook bij hem zal de hoeveelheid melkzuur aan het eind van de
etappe niet verder stijgen.
Dan rijdt hij puur op vetten (omdat de glucose op is, FT).
En dat gebeurt ook dikwijls bij M.E/CVS-patiënten.
Men kan dat niet goed bestuderen, tenzij men dat binnen een
gekontroleerde omgeving doet. Probleem hierbij zijn bijvoorbeeld de
maagproblemen van de patiënten. Je kunt wel tegen patiënten zeggen dat ze de
laatste twee uren voor de inspanningsproef niet mogen eten en geen inspanning
mogen leveren, maar dan zit je bijvoorbeeld nog altijd met de slecht
maaglediging (zeer langzame spijsvertering). Dat maakt het lastig om dit goed te
onderzoeken.
INSPANNINGSTEST
* Inspanning (in Watt): anaerobe drempel,
maximaal (uitputting)
* Zuurstofopname:
in rust, anaerobe drempel,
maximaal (uitputting)
* Hartslag/Pols:
in rust, anaerobe drempel,
maximaal (uitputting)
3.4 Diagnose – Samenvattend
3.4.1 Diagnose - Samenvattend – Over de rol van bloedtesten
Wat is de rol, het belang van de bloedtesten bij uw diagnose?
Als je iemand hebt bij wie je grote hoeveelheden genetisch
materiaal van mycoplasma, clamydiae, herpesvirussen etc. met PCR vaststelt,
dan gaan we er van uit dat de immuunfunktie heel sterk
gedaald is
Het is moeilijk de cellulaire immuniteit te kwantificeren
kwa aktiviteit.
Ik moet daarvoor verschillende parameters gebruiken.
De Natural Killer-cel-funktie en de T-cel-funktie staan
daarbij centraal.
Voor de T-cel-funktie is er slechts één onderzoek erkend.
Die test, afkomstig uit Amerika, is ook nog eens heel duur.
Als je al die dingen bij elkaar voegt, dan heb je een goed
idee
hoe sterk de cellulaire immuniteit eigenlijk onderdrukt
(lees: verzwakt) is.
Is er een direkt verband met het aantal en de intensiteit van
de klachten?
Ja, daar is zeker een verband tussen.
Neem bijvoorbeeld het herpes 6-virus (HHV6-virus).
Dat hangt heel sterk samen met allerlei overgevoeligheden,
bijvoorbeeld voedselallergieën.
Het is nog niet bewezen dat het maag-darm-systeem een
belangrijke rol speelt,
maar U kunt er van uitgaan dat de lokale/plaatselijke
immuniteit in de darm een relatie heeft met de aard en de omvang van de
klachten.
Ik denk dat men dat eigenlijk onderschat.
3.4.2 Diagnose - Samenvattend – Overzicht
Samengevat:
Bij een diagnose brengt U de inspanningskapaciteit en de
ontregeling van het afweersysteem in kaart,
met name door de omvang van het RNAse-L-fragmentatie-probleem en de Natural Killer-cellen (hoeveelheid en
kracht).
Zijn er nog andere zaken die voor alle M.E./CVS-patiënten
relevant zijn?
Van Natural Killer-cellen is via wetenschappelijke studies
het meest bekend.
Maar bij een deel van de patiënten zie je ook grote
hoeveelheden B-cellen.
Mensen met hypergammaglobulinemie.
Er zijn echter ook mensen bij wie de B-cel-aktiviteit
onderdrukt is.
Er zijn ook mensen bij wie T-, NK- én B-cellen
onderdrukt zijn.
Mensen met hypogammaglobulinemie en met agammaglobulinemie.
De situatie is per patiënt anders, maar informatie over het
afweersysteem (NK-cel-, T-cel-, B-cel-aktiveit, RNAse-L-fragmentatie) verschaft
ons inzicht in de pathofysiologische (ziekmakende) mechanismen bij specifieke
patiënten.
Het NK-cel-probleem (lager aantal/minder effektief) en
RNAse-L-fragmentatie zijn toch afwijkingen die bij vrijwel alle patiënten
(>95%) spelen?
Het NK-cel-probleem heeft rechtstreeks te maken met het
niet goed funktioneren van het RNAse-L-afweerdeelsysteem. Het is een duidelijk
verband.
De derde variabele die hier direkt (statistisch) verband
mee houdt, is de verhoogde stikstofoxideproduktie: verhoogde inflammatoire
aktiviteit.
Het probleem is dat stikstofoxide ook toxisch is voor de
NK-cellen.
(die die stikstofoxide op hun beurt soms zelf produceren,
FT)
Ook andere faktoren kunnen de aktiviteit van NK-cellen
nadelig beïnvloeden, zoals toxische stoffen. Het is een optelling van al die
schadelijke effekten.
Als ik het allemaal goed begrijp vernielt het afweersysteem
zichzelf?
Het afweersysteem funktioneert gewoon niet goed.
Vergelijk het met een oude auto met drie wielen: dat rijdt
niet goed, hé!
Ook stikstofoxide speelt een belangrijke rol in de oorzaak van
M.E./CVS.
Veel mensen worden ziek na een heelkundige ingreep
(operatie).
Wat gebruiken de anesthesisten om iemand in slaap te
brengen?
Stikstofoxide.
En stikstofoxide is heel toxisch (giftig).
Na de ingreep krijgt men de ene infektie na de andere.
Die stikstofoxide doet daar geen goed aan.
3.5 Diagnose – Markers
3.5.1 Diagnose – Markers – RNAse-L-marker
Hoe betrouwbaar is de RNase-L-marker?
Uit drie verschillende studies blijkt dat bij 88%-92% van
de patiënten RNAse-L gefragmenteerd (“opgeknipt”) is. Tegenover slechts 8% bij
de kontrolegroep.
En dan moet je nog bedenken dat in de kontrolegroep
kontaktpersonen zitten, mensen die ziek geweest zijn of een andere aandoening
hebben.
Ik beweer niet dat de RNase-L-afwijking uitsluitend beperkt
is tot M.E.!
Mensen associëren U nu eenmaal met die RNAse-L-marker.
Uw voornaam zou RNAse-L kunnen zijn…
Het was toevallig de eerste marker die ontdekt werd.
Die ken ik nu eenmaal het beste.
En hij is zeer bruikbaar gebleken bij de 11.000 patiënten
die ik gezien heb.
Als de RNAse-L-fragmentatie-ratio nog normaal is (0,5),
dan weet je uit ervaring dat de symptomen van de patiënt
vooral gezocht moet worden in afwijkingen in het PKR-deel van het
afweersysteem.
Als de RNAse-L-ratio normaal is, rekupereren mensen vaak
nog redelijk goed.
Die mensen hebben meestal nog een normale Natural Killer
Cel-funktie.
Bij hen zijn mogelijk wel andere afweerdeelsystemen dan het
RNAse-L-deelsysteem geaktiveerd. In de meeste gevallen betreft dat het
PKR-deelsysteem.
.jpg)
De RNAse-L-aktiviteit (is het
RNAse-L-afweerdeelsysteem aktief?) en
de RNAse-L-fragmentatie (is het RNAse-L “verknipt” tot in
fragmenten?)
geven samen een goed beeld van de situatie van een individuele
patiënt.
Bij iemand die een hoge RNAse-L-aktiviteit heeft en geen
RNAse-L-fragmentatie is een krachtige virale infektie aktief. Bij iemand met
een lage RNAse-L-aktiviteit, maar een relatief hoge RNAse-L-fragmentatie, is
er iets heel anders aan de hand, waarschijnlijk niet het gevolg van een recente
virale infektie.
En dan heb je ook nog de kombinatie hoge aktiviteit en hoge
fragmentatie.
Mensen hoeven niet voor ons te denken!
Ik denk niet dat je honderd plastisch chirurgen vind die op
dezelfde manier te werk gaan…
Iemand die een mooi gezicht wil hebben of een mooie neus,
gaat
toch ook niet aan zijn chirurg vragen,
gebruikt U RNAse-L of PKR?
Alleen het eindresultaat telt…
en dat doe je met de middelen die je hebt.
We hebben een aantal markers op een hoop gegooid en daarop
statistisch onderzoek uitgevoerd om zodoende een beslissingsboom samen te
stellen.
En RNAse-L is niet alleen van groot gewicht, maar ook zeer
onderscheidend.
De RNAse-L-fragmentatie is aanwezig bij 90-92% van de
CVS-patiënten.
In de oorspronkelijke studie van Suhadolnik was het aantal
patiënten met RNAse-L-fragmentatie 88%, in die van ons 90% en in die van een
ander 92%.
3.5.2 Diagnose – Markers – Genen(aktiviteit)-markers
3.5.2.1 Afwijkende genenaktiviteit: oorzaak of gevolg?
Wat me opvalt m.b.t. de C3-studies, is dat er in de media veel
nadruk gelegd werd op de twee studies die uitsluitend naar de stressresponse
keken..
De stressresponse is verstoord.
Dat is duidelijk, maar dat is een gevolg.
En ik denk dat wanneer men de aandoening korrekt behandeld
en omkeert,
dat die stressresponse zal normaliseren.
Ik denk dat het sympathisch zenuwstelsel so wie so
verstoord is bij deze aandoening.
Er zijn ook duidelijke aanwijzingen dat er
stoornissen zijn in het dopamine-hoeveelheden in de hersenen en dergelijke.
We zien allerlei veranderingen in de hersenen,
in de neurotransmitter-aanmaak, in
aminozuur-stofwisseling.
Zodanig dat de aanmaak van catecholaminen duidelijk
verstoord is.
En als we dan zien dat de rust-hart-frekwentie van mensen
(hartslag in rust), ook bij diegenen met een normale bloeddruk, verhoogd is, kan
men zeggen dat het sympathisch zenuwstelsel uiteindelijk meer werk doet dan dat
hoeft.
Die lagere stressresponse is volgens mij een sekundair
verschijnsel!
Ik ken een aantal redenen, ik zal ze niet allemaal opsommen,
waardoor de genenaktiviteit kan veranderen/fluktueren in de loop der tijd.
Men spreekt vaak van genenafwijkingen, maar dat lijkt me onjuist.
Je moet toch eigenlijk spreken van afwijkende genenaktiviteit en niet van
genenafwijkingen?
Uit gene expression-onderzoek kan je “alleen” maar afleiden
of er ten opzichte van andere mensen een hogere of lagere eiwitsynthese is.
Die afwijkende genenaktiviteit/produktieomvang is toch
eigenlijk een gevolg.
Er moet toch iets zijn wat die lagere/hogere produktieomvang
veroorzaakt.
Is dat voor het verklaren/behandelen van M.E. eigenlijk niet
veel wezenlijker?
Ja.
Zolang je geen onderzoek doet, waarbij de ene helft een
geneesmiddel en de andere helft een placebo krijgt, en kijkt naar afwijkende
genenaktiviteit voor en na behandeling van de mensen die genezen zijn, weet je
nog niet veel.
Ik veronderstel, ik zeg: veronderstel, dat een groot deel van
die afwijkende genenaktiviteit sekundair is: gevolg van infekties en andere
zaken.
3.5.2.2 Afwijkende genenaktiviteit: variabiliteit (in de tijd, per patiënt)
Bij de C3-studies, die onlangs gepubliceerd zijn,
werden niet meer de 1994-kriteria gebruikt, maar vragenlijsten
“chronische vermoeidheidsklachten”.
Als je dan onderzoek gaat doen naar afwijkende genenaktiviteit,
krijg je dan niet een beetje vertekend beeld?
Is er een direkt verband tussen vermoeidheidsklachten en
genetika?
Ik denk niet dat er een dergelijk verband bestaat.
Ik vermoed ook dat de uitkomsten van de
genenaktiviteit-studies zeer heterogeen zullen zijn (uiteenlopende patiënten,
dus uiteenlopende resultaten, FT).
Zal het mogelijk zijn een unieke genenaktiviteiten-marker te
vinden?
Ik geloof dat veranderde
genenexpressie sekundair is (een gevolg is, FT) en dat er gradaties in zijn,
etc. Dus ik denk dat dat nog heel moeilijk wordt.
Genenaktiviteit verandert toch ook door de toestand waarin je
je bevindt?
De genenaktiviteit verandert van dag tot dag.
Ja, maar je krijgt soms uit de media en wetenschappelijke
tijdschriften de indruk dat het een soort genetische aanleg is, die je in het
begin van je leven meekrijgt van Onze Lieve Heer en dat die voor de rest van je
leven vastligt.
Dat wil men ons doen geloven.
Maar dat is, denk ik, niet het geval.
Ik denk dat genetische expressie ook verandert als Uw
immuunsysteem overreageert en
bij vele M.E./CVS-patiënten overreageert het
immuunsysteem.
Als je uiteindelijk in de situatie terechtkomt waar weinig
antigenische stimulatie (weinig reaktie op lichaamsvreemde stoffen) is, zal
het afweersysteem niet goed reageren. Dus ben je erg kwetsbaar voor allergenen
of omgevingstoxinen (gifstoffen uit de omgeving). Dan staat het immuunsysteem in brand en zullen de resultaten van genenaktiviteitenstudies
er heel anders uit zien.
Ik begreep dat bijvoorbeeld ook pathogenen misbruik kunnen
maken van de genenexpressie, de eiwitproduktie van de gastheer?
Er zijn allerlei redenen waarom de genenexpressie verandert.
De mensen van het CDC hebben ook duidelijk gesteld dat ze
tien jaar nodig hebben om al die data (de gegevens uit de C3-studies, FT) te
analyseren.
Bovendien is de veranderde genenexpressie vaak het gevolg
van iets anders.
3.5.2.3 Afwijkende genenaktiviteit: over de rol van “genenmarkers”
Het mooie zou zijn als we zeer homogene groepen vinden kwa genetische
expressie.
Dat men die vervolgens een behandeling geeft en dat men van al diegenen die
genezen zijn de situatie achteraf vergelijkt met de situatie vooraf
(voorafgaande aan de behandeling).
En dan kan men ook vaststellen welke
afwijkende genenexpressie voorbeschikkend is en welke een gevolg.
Ik denk dat dergelijk onderzoek op dit gebied het meest
relevant is.
Maar dat zal men de eerste vijf jaar nog niet kunnen doen.
Waarom?
Omdat de resultaten zo heterogeen zijn, door de selektie
van de patiënten (chronische vermoeidheid, CVS, M.E.?) die aan het onderzoek
deelnamen.
3.5.3 Diagnose – Markers – Strijd?
Patiënten hebben soms het idee dat het om een kommerciële
strijd om markers gaat tussen genen(aktiviteit)markers, de RNAse-L-marker etc.
Is dat zo?
Absoluut niet!
Markers zijn uitsluitend hulpmiddelen om de beste behandeling
te bepalen.
En dan gebruik je die markers die je het beste kent/begrijpt en
waarvan je weet dat ze een nauwe samenhang met de klinische symptomen (aard en
ernst van de klachten, FT) hebben.
Markers moeten uiteindelijk normaliseren, naarmate de
patiënt geneest.
Markers zullen dus ook fluktueren met de ernst van de
ziekte/klachten.
Als de behandeling van een patiënt, waarvan voor de
behandeling 40% van de RNAse-L gesplitst is (in RNAse-L-fragmenten), succesvol
is, zie je een sterke afname van de RNase-L-fragmentatie: die is na afloop
totaal verdwenen.
Welke andere markers worden er nog meer gebruikt?
Immunosciences, een groot laboratorium in de Verenigde
Staten, heeft een patent aangevraagd op een marker op basis van de
PKR-hoeveelheden.
Wat voor mij de RNAse-L-marker is, is voor dr. (Vojdani, FT ?)
de PKR-marker.
En de PKR-marker is even goed te verdedigen als de
RNAse-L-marker.
De PKR-aktiviteitsmeting is een moeilijke test
(basismateriaal, testmethode).
De reproduceerbaarheid (herhaalbaarheid), een
kwaliteitseis, is minder goed.
Je kiest een test op basis van wat beschikbaar is en een
goed inzicht geeft.
Zijn markers eigenlijk niet een soort “thermometers”?
Ze vertellen je dat je koorts hebt, niets meer en niets minder.
Precies.
Bij griep ga je ook niet alle stoffen meten, die de koorts
veroorzaken.
Je meet de koorts met een thermometer, totdat de griep
verdwenen is.
|
