Follow FrankTwisk on Twitter  
   

 

 

 

 

Response op

artikel Hoving e.a. in TBV

[Oefentherapie voor CVS -

Bezint eer ge begint]

afgewezen.

 

 

 

 


 

 

 

In een recent artikel in het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) geven Hoving

en collega's op basis van de Cochrane review uit 2017 een antwoord op twee vragen:

 

heeft oefentherapie (GET) t.o.v. normale zorg een positief effect op vermoeidheid bij volwassen

patiŽnten met medisch onverklaarde moeheidsklachten en heeft GET schadelijke bijwerkingen?

 

Volgens de auteurs is er bewijs van "laag tot middelmatige kwaliteit"

dat GET een positief effect heeft op 'moeheid' en fysiek functioneren en

is er geen bewijs dat GET een schadelijk (negatief) effect heeft.

 

In mijn ingezonden reactie, die niet gepubliceerd zal worden, stel ik daartegenover

  • dat vijf van de acht trials (!) uit de Cochrane review betrekking hadden op mensen
  • met chronische vermoeidheid, niet op patiŽnten met CVS, laat staan op patiŽnten met ME.

  • dat de effecten op subjectieve maatstaven relatief zeer bescheiden zijn en
  • dat die effecten volstrekt onvoldoende zijn om 'normale waarden' te bereiken.

  • dat GET ťťn enkel effect heeft op objectieve maatstaven, zoals het activiteitenniveau,
  • dat er gezien de negatieve effect van GET in ťťn van de drie CVS-trials op een groep patiŽnten,

    een studie van de PACE-trial onderzoekers (!), andere studies en diverse patiŽntenenquÍtes

    grote vraagtekens gezet mogen en moeten worden bij de veiligheid van GET.

Spijtig genoeg was er in TBV geen 'ruimte' voor deze tegenargumenten.

 

 


 

 

 

Oefentherapie voor chronischevermoeidheidssyndroom: bezint eer ge begint.

 

 

Samenvatting

 

Hoving en collega's stellen dat de meest recente Cochrane-review aantoont dat

oefentherapie effectief en veilig is voor patiŽnten met het chronische vermoeidheidssyndroom.

 

Echter, de uitkomsten van de PACE-trial en Nederlandse studies tonen aan dat

het (bescheiden) effect van gedragstherapie en oefentherapie volstrekt onvoldoende is

om 'normale waarden' voor vermoeidheid en 'fysiek functioneren' te bereiken.

 

Objectief gezien, bijvoorbeeld als het gaat om arbeidsparticipatie of het gewerkte aantal uren,

hebben gedragstherapie en oefentherapie gťťn effect of soms zelfs een negatief effect.

 

Gezien de uitkomsten van een aantal studies en patiŽntenenquÍtes

kunnen bovendien tevens grote vraagtekens gezet worden bij de veiligheid van oefentherapie.

 

 

Summary

 

Hoving and colleagues pose that a recent Cochrane review shows that

exercise therapy is effective and safe for patients with chronic fatigue syndrome.

 

However the PACE trial and Dutch studies show that the (modest) effect of

cognitive behavioral therapy and graded exercise therapy

is largely insufficient to achieve 'normal values' for fatigue and 'physical functioning'.

 

Looking at objective measures, e.g. employment or hours worked,

behavioral therapy and exercise therapy have no effect or a negative effect.

 

In view of the outcomes of several studies and patient surveys,

major questions can also be raised about the safety of graded exercise therapy.

 

 

Inleiding

 

In een bijdrage vatten Hoving en collega's (1)

de meest recente Cochrane-review

naar de werkzaamheid en veiligheid van oefentherapie

voor het chronische vermoeidheids≠syndroom (CVS) samen.

 

De auteurs stellen dat

"er bewijs van lage tot middelmatige kwaliteit is dat oefentherapie effectief is voor

het verminderen van moeheid en het verbeteren van fysiek functioneren" en

dat er gťťn bewijs is dat

"oefentherapie uitkomsten verslechtert of dat er andere schadelijke bijwerkingen zijn".

 

Ook stellen de auteurs dat

"Hoewel de trials in deze review

verschillende diagnostische criteria hanteren voor CVS en

verschillende typen oefentherapie en controle interventies gebruiken

maakt dat voor de conclusie niet uit."

 

Echter, gelet op de gegevens die voorhanden zijn,

mogen grote vraagtekens gezet worden

bij claim dat GET effectief en veilig is voor patiŽnten met CVS en patiŽnten met ME.

 

PatiŽntengroep

 

De auteurs gooien onterecht

mensen met "(toenemende) vermoeidheidsklachten",

patiŽnten met CVS (2) en patiŽnten met Myalgische Encefalomyelitis (ME) (3)

op ťťn hoop.

 

Slechts drie van de acht door de Cochrane-onderzoekers geanalyseerde studies

hebben het effect van oefentherapie bij CVS-patiŽnten onderzocht,

de resterende vijf studie hadden betrekking op

mensen die aan de Oxford-criteria voor 'chronische vermoeidheid' voldeden.

 

Medische autoriteiten, waaronder de US National Institutes of Health,

hebben aangegeven dat de Oxford-criteria schadelijk zijn (4),

omdat patiŽnten met CVS, gekarakteriseerd door

een dagen aanhoudende verergering van symptomen na een minieme inspanning (5),

ten onrechte op ťťn hoop geveegd worden met mensen met 'chronische vermoeidheid''.

 

Het effect van oefentherapie op mensen met ME (3),

een neuromusculaire ziekte,

is nimmer onderzocht noch gerapporteerd.

 

De conclusie van Hoving en collega's dat

de diagnostische criteria er niet toe doen (1)

wordt weersproken door de feiten en

de standpunten van medische autoriteiten.

 

Zo bleek uit ťťn van de door Cochrane-review geanalyseerde studies dat

oefentherapie een negatief effect had

op een substantiŽle groep CVS-patiŽnten.

 

Effectiviteit

 

Subjectieve maatstaven

 

De effecten van oefentherapie op CVS-patiŽnten op subjectieve maatstaven,

met name vermoeidheid en fysiek functioneren,

voor zover die geconstateerd werden, zijn relatief bescheiden

(volgens Hoving en collega's:

"een 14% tot 25% lagere score op verschillende vermoeidheidsschalen").

 

De PACE-trial (6) en Nederlandse studies (7),

belangrijke pijlers onder de 'effectiviteitsclaim',

laten zien dat het positieve effect van

oefentherapie of de combinatie van gedragstherapie en oefentherapie

volstrekt onvoldoende is om

door de onderzoekers zelf geformuleerde

'normale waarden' voor vermoeidheid etc. te bereiken.

 

Dus in subjectieve termen is er

soms sprake van een bescheiden verbetering,

maar die is onvoldoende om te kunnen spreken van 'herstel'.

 

Objectieve maatstaven

 

Veel belangrijker voor de verzekeringsarts of bedrijfsarts

is de constatering dat gedragstherapie en/of oefentherapie

gťťn enkel effect heeft op de fitheid, het activiteitenniveau,

de arbeidsparticipatie, uitkeringen, het gebruik van medische voorzieningen,

de cognitieve beperkingen en andere objectieve maatstaven (6,7).

 

Herhaaldelijk is gebleken dat

een (bescheiden) subjectieve verbetering

niet gepaard gaat met

een objectieve verbetering.

 

Laat staan dat er sprake zou zijn van 'herstel'.

 

Sterker nog, uit een evaluatie van de Belgische overheid bleek dat

de combinatie gedragstherapie/oefentherapie

een negatief effect had op de arbeidsparticipatie.

 

Veiligheid

 

De auteurs stellen dat er geen bewijs is dat

"oefentherapie uitkomsten verslechtert of dat er andere schadelijke bijwerkingen zijn.".

 

Echter uit een aantal studies en patiŽntenenquÍtes blijkt dat

oefentherapie een negatief effect heeft op

een grote groep patiŽnten met de diagnose CVS (8).

 

Zo bleek uit een Spaanse trial uit 2011 dat

de combinatie gedragstherapie en oefentherapie een negatief effect had

op de pijn en het fysieke functioneren (8) en

bevestigt een recente trial van de PACE-trial onderzoekers dat

oefentherapie een negatief effect heeft op

een subgroep van mensen met 'chronische vermoeidheid' (9).

 

Zoals al vermeld

werd in ťťn van de studies uit de Cochrane-review

een negatief effect van oefentherapie op

een substantiŽle CVS-patiŽntensubgroep geconstateerd.

 

Kortom, bij de veiligheid van oefentherapie voor CVS

mogen grote vraagtekens gezet worden.

 

Het effect van oefentherapie op mensen met ME (3),

een neuro≠musculaire ziekte,

is nimmer onderzocht noch gerapporteerd.

 

Gezien het feit dat de diagnose ME (3) alleen gesteld kan worden

als er geen sprake is zeer lang aanhoudende spierzwakte (en spierpijn)

na een extreem kleine fysieke inspanning,

is het zeer aannemelijk dat

(anaerobe) oefentherapie geen veilige therapie is voor ME-patiŽnten.

 

Conclusie

 

Hoving en collega's (1) schetsen,

op basis van een recente Cochrane review,

een veel te rooskleurig beeld van

de effectiviteit en schadelijke effecten van

oefentherapie voor CVS en

vegen mensen met 'chronische vermoeidheid'

onterecht op een hoop met

patiŽnten met CVS.

 

Op basis van de PACE-trial (6) en Nederlandse studies (7)

kunnen we concluderen dat

gedragstherapie en/of oefentherapie

(soms) een bescheiden effect hebben op subjectieve maatstaven,

maar dat dit effect volstrekt onvoldoende is

om 'normale waarden' te bereiken,

dat gedragstherapie en oefentherapie

gťťn effect hebben op objectieve maatstaven,

zoals activiteitenniveau of arbeidsparticipatie.

 

Belangrijker nog, studies en patiŽntenenquÍtes impliceren dat

oefentherapie een negatief effect heeft

op een grote groep patiŽnten met CVS.

 

Implicaties voor de praktijk

 

Gelet op het gebrek aan effectiviteit,

zeker als het gaat om arbeidsparticipatie en activiteitenniveau, en

de potentiele iatrogene schade van oefentherapie,

voor patiŽnten met CVS en ME

is het zaak dat

verzekerings- en bedrijfsartsen een pas op de plaats maken.

 

Of zoals Faas recentelijk in TBV stelde:

"[W]e moeten terughoudend zijn met het geven van het behandeladvies CGT en GET,

die behandelingen zeker niet dringend en al helemaal niet dwingend opleggen." (10).

 

 

Referenties

  1. Hoving J, Schaafsma F, Verbeek J, Kok R.
  2. Oefentherapie effectief bij chronischevermoeidheidssyndroom.

    TBV. 2018;26(2):70-2.

  3. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al.
  4. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study.

    Ann Intern Med. 1994;121(12):953-9. PMID: 7978722.

    doi: 10.7326/0003-4819-121-12-199412150-00009.

  5. Dowsett EG, Ramsay AM, McCartney RA, Bell EJ.
  6. Myalgic Encephalomyelitis - a persistent enteroviral infection?

    Postgrad Med J. 1990;66(777):526-30. PMID: 2170962. doi: 10.1136/pgmj.66.777.526.

  7. Green CR, Cowan P, Elk R, et al.
  8. National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop:

    Advancing the research on Myalgic Encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome.

    Ann Intern Med. 2015;162(12):860-5. PMID: 26075757. doi: 10.7326/M15-0338.

  9. Institute of Medicine.
  10. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Redefining an illness.

    Washington (DC): National Academies Press (US); 2015. ISBN: 978-0-309-31689-7.

  11. Twisk FNM.
  12. PACE: CBT and GET are not rehabilitative therapies.

    Lancet Psychiatry. 2016;3(2):e6. pii: S2215-0366(15)00554-4.

    PMID: 26795758. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00554-4.

  13. Twisk FNM, Corsius LAMM.
  14. An analysis of Dutch hallmark studies confirms the outcome of the PACE trial:

    cognitive behaviour therapy with a graded activity protocol is not effective

    for chronic fatigue syndrome and Myalgic Encephalomyelitis.

    Gen Med Open. 2017;1(3):1-13. doi: 10.15761/GMO.1000117.

  15. Twisk FNM.
  16. Studies and surveys implicate potential iatrogenic harm of

    cognitive behavioral therapy and graded exercise therapy for

    myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome patients.

    Res Chron Dis, 2017;1(2):13-4.

    http://www.openaccessjournals.com/articles/studies-and-surveys-implicate-potential-iatrogenic-harm-of-cognitive-behavioraltherapy-and-graded-exercise-therapy-for-.pdf.

  17. Twisk FNM.
  18. Graded exercise therapy for chronic fatigue syndrome in GETSET.

    Lancet. 2018. In press.

  19. Faas J.
  20. Heeft de keizer wel kleren aan?

    TBV. 2017;25:462-3. doi: 10.1007/s12498-017-0501-x.