In een recent artikel in het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) geven Hoving
en collega's op basis van de Cochrane review uit 2017 een antwoord op twee vragen:
heeft oefentherapie (GET) t.o.v. normale zorg een positief effect op vermoeidheid bij volwassen
patiënten met medisch onverklaarde moeheidsklachten en heeft GET schadelijke bijwerkingen?
Volgens de auteurs is er bewijs van "laag tot middelmatige kwaliteit"
dat GET een positief effect heeft op 'moeheid' en fysiek functioneren en
is er geen bewijs dat GET een schadelijk (negatief) effect heeft.
In mijn ingezonden reactie, die niet gepubliceerd zal worden, stel ik daartegenover
- dat vijf van de acht trials (!) uit de Cochrane review betrekking hadden op mensen
met chronische vermoeidheid, niet op patiënten met CVS, laat staan op patiënten met ME.
- dat de effecten op subjectieve maatstaven relatief zeer bescheiden zijn en
dat die effecten volstrekt onvoldoende zijn om 'normale waarden' te bereiken.
- dat GET één enkel effect heeft op objectieve maatstaven, zoals het activiteitenniveau,
- dat er gezien de negatieve effect van GET in één van de drie CVS-trials op een groep patiënten,
een studie van de PACE-trial onderzoekers (!), andere studies en diverse patiëntenenquêtes
grote vraagtekens gezet mogen en moeten worden bij de veiligheid van GET.
Spijtig genoeg was er in TBV geen 'ruimte' voor deze tegenargumenten.
Oefentherapie voor chronischevermoeidheidssyndroom: bezint eer ge begint.
Samenvatting
Hoving en collega's stellen dat de meest recente Cochrane-review aantoont dat
oefentherapie effectief en veilig is voor patiënten met het chronische vermoeidheidssyndroom.
Echter, de uitkomsten van de PACE-trial en Nederlandse studies tonen aan dat
het (bescheiden) effect van gedragstherapie en oefentherapie volstrekt onvoldoende is
om 'normale waarden' voor vermoeidheid en 'fysiek functioneren' te bereiken.
Objectief gezien, bijvoorbeeld als het gaat om arbeidsparticipatie of het gewerkte aantal uren,
hebben gedragstherapie en oefentherapie géén effect of soms zelfs een negatief effect.
Gezien de uitkomsten van een aantal studies en patiëntenenquêtes
kunnen bovendien tevens grote vraagtekens gezet worden bij de veiligheid van oefentherapie.
Summary
Hoving and colleagues pose that a recent Cochrane review shows that
exercise therapy is effective and safe for patients with chronic fatigue syndrome.
However the PACE trial and Dutch studies show that the (modest) effect of
cognitive behavioral therapy and graded exercise therapy
is largely insufficient to achieve 'normal values' for fatigue and 'physical functioning'.
Looking at objective measures, e.g. employment or hours worked,
behavioral therapy and exercise therapy have no effect or a negative effect.
In view of the outcomes of several studies and patient surveys,
major questions can also be raised about the safety of graded exercise therapy.
Inleiding
In een bijdrage vatten Hoving en collega's (1)
de meest recente Cochrane-review
naar de werkzaamheid en veiligheid van oefentherapie
voor het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) samen.
De auteurs stellen dat
"er bewijs van lage tot middelmatige kwaliteit is dat oefentherapie effectief is voor
het verminderen van moeheid en het verbeteren van fysiek functioneren" en
dat er géén bewijs is dat
"oefentherapie uitkomsten verslechtert of dat er andere schadelijke bijwerkingen zijn".
Ook stellen de auteurs dat
"Hoewel de trials in deze review
verschillende diagnostische criteria hanteren voor CVS en
verschillende typen oefentherapie en controle interventies gebruiken
maakt dat voor de conclusie niet uit."
Echter, gelet op de gegevens die voorhanden zijn,
mogen grote vraagtekens gezet worden
bij claim dat GET effectief en veilig is voor patiënten met CVS en patiënten met ME.
Patiëntengroep
De auteurs gooien onterecht
mensen met "(toenemende) vermoeidheidsklachten",
patiënten met CVS (2) en patiënten met Myalgische Encefalomyelitis (ME) (3)
op één hoop.
Slechts drie van de acht door de Cochrane-onderzoekers geanalyseerde studies
hebben het effect van oefentherapie bij CVS-patiënten onderzocht,
de resterende vijf studie hadden betrekking op
mensen die aan de Oxford-criteria voor 'chronische vermoeidheid' voldeden.
Medische autoriteiten, waaronder de US National Institutes of Health,
hebben aangegeven dat de Oxford-criteria schadelijk zijn (4),
omdat patiënten met CVS, gekarakteriseerd door
een dagen aanhoudende verergering van symptomen na een minieme inspanning (5),
ten onrechte op één hoop geveegd worden met mensen met 'chronische vermoeidheid''.
Het effect van oefentherapie op mensen met ME (3),
een neuromusculaire ziekte,
is nimmer onderzocht noch gerapporteerd.
De conclusie van Hoving en collega's dat
de diagnostische criteria er niet toe doen (1)
wordt weersproken door de feiten en
de standpunten van medische autoriteiten.
Zo bleek uit één van de door Cochrane-review geanalyseerde studies dat
oefentherapie een negatief effect had
op een substantiële groep CVS-patiënten.
Effectiviteit
Subjectieve maatstaven
De effecten van oefentherapie op CVS-patiënten op subjectieve maatstaven,
met name vermoeidheid en fysiek functioneren,
voor zover die geconstateerd werden, zijn relatief bescheiden
(volgens Hoving en collega's:
"een 14% tot 25% lagere score op verschillende vermoeidheidsschalen").
De PACE-trial (6) en Nederlandse studies (7),
belangrijke pijlers onder de 'effectiviteitsclaim',
laten zien dat het positieve effect van
oefentherapie of de combinatie van gedragstherapie en oefentherapie
volstrekt onvoldoende is om
door de onderzoekers zelf geformuleerde
'normale waarden' voor vermoeidheid etc. te bereiken.
Dus in subjectieve termen is er
soms sprake van een bescheiden verbetering,
maar die is onvoldoende om te kunnen spreken van 'herstel'.
Objectieve maatstaven
Veel belangrijker voor de verzekeringsarts of bedrijfsarts
is de constatering dat gedragstherapie en/of oefentherapie
géén enkel effect heeft op de fitheid, het activiteitenniveau,
de arbeidsparticipatie, uitkeringen, het gebruik van medische voorzieningen,
de cognitieve beperkingen en andere objectieve maatstaven (6,7).
Herhaaldelijk is gebleken dat
een (bescheiden) subjectieve verbetering
niet gepaard gaat met
een objectieve verbetering.
Laat staan dat er sprake zou zijn van 'herstel'.
Sterker nog, uit een evaluatie van de Belgische overheid bleek dat
de combinatie gedragstherapie/oefentherapie
een negatief effect had op de arbeidsparticipatie.
Veiligheid
De auteurs stellen dat er geen bewijs is dat
"oefentherapie uitkomsten verslechtert of dat er andere schadelijke bijwerkingen zijn.".
Echter uit een aantal studies en patiëntenenquêtes blijkt dat
oefentherapie een negatief effect heeft op
een grote groep patiënten met de diagnose CVS (8).
Zo bleek uit een Spaanse trial uit 2011 dat
de combinatie gedragstherapie en oefentherapie een negatief effect had
op de pijn en het fysieke functioneren (8) en
bevestigt een recente trial van de PACE-trial onderzoekers dat
oefentherapie een negatief effect heeft op
een subgroep van mensen met 'chronische vermoeidheid' (9).
Zoals al vermeld
werd in één van de studies uit de Cochrane-review
een negatief effect van oefentherapie op
een substantiële CVS-patiëntensubgroep geconstateerd.
Kortom, bij de veiligheid van oefentherapie voor CVS
mogen grote vraagtekens gezet worden.
Het effect van oefentherapie op mensen met ME (3),
een neuromusculaire ziekte,
is nimmer onderzocht noch gerapporteerd.
Gezien het feit dat de diagnose ME (3) alleen gesteld kan worden
als er geen sprake is zeer lang aanhoudende spierzwakte (en spierpijn)
na een extreem kleine fysieke inspanning,
is het zeer aannemelijk dat
(anaerobe) oefentherapie geen veilige therapie is voor ME-patiënten.
Conclusie
Hoving en collega's (1) schetsen,
op basis van een recente Cochrane review,
een veel te rooskleurig beeld van
de effectiviteit en schadelijke effecten van
oefentherapie voor CVS en
vegen mensen met 'chronische vermoeidheid'
onterecht op een hoop met
patiënten met CVS.
Op basis van de PACE-trial (6) en Nederlandse studies (7)
kunnen we concluderen dat
gedragstherapie en/of oefentherapie
(soms) een bescheiden effect hebben op subjectieve maatstaven,
maar dat dit effect volstrekt onvoldoende is
om 'normale waarden' te bereiken,
dat gedragstherapie en oefentherapie
géén effect hebben op objectieve maatstaven,
zoals activiteitenniveau of arbeidsparticipatie.
Belangrijker nog, studies en patiëntenenquêtes impliceren dat
oefentherapie een negatief effect heeft
op een grote groep patiënten met CVS.
Implicaties voor de praktijk
Gelet op het gebrek aan effectiviteit,
zeker als het gaat om arbeidsparticipatie en activiteitenniveau, en
de potentiele iatrogene schade van oefentherapie,
voor patiënten met CVS en ME
is het zaak dat
verzekerings- en bedrijfsartsen een pas op de plaats maken.
Of zoals Faas recentelijk in TBV stelde:
"[W]e moeten terughoudend zijn met het geven van het behandeladvies CGT en GET,
die behandelingen zeker niet dringend en al helemaal niet dwingend opleggen." (10).
Referenties
- Hoving J, Schaafsma F, Verbeek J, Kok R.
Oefentherapie effectief bij chronischevermoeidheidssyndroom.
TBV. 2018;26(2):70-2.
- Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al.
The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study.
Ann Intern Med. 1994;121(12):953-9. PMID: 7978722.
doi: 10.7326/0003-4819-121-12-199412150-00009.
- Dowsett EG, Ramsay AM, McCartney RA, Bell EJ.
Myalgic Encephalomyelitis - a persistent enteroviral infection?
Postgrad Med J. 1990;66(777):526-30. PMID: 2170962. doi: 10.1136/pgmj.66.777.526.
- Green CR, Cowan P, Elk R, et al.
National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop:
Advancing the research on Myalgic Encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome.
Ann Intern Med. 2015;162(12):860-5. PMID: 26075757. doi: 10.7326/M15-0338.
- Institute of Medicine.
Beyond Myalgic Encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Redefining an illness.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2015. ISBN: 978-0-309-31689-7.
- Twisk FNM.
PACE: CBT and GET are not rehabilitative therapies.
Lancet Psychiatry. 2016;3(2):e6. pii: S2215-0366(15)00554-4.
PMID: 26795758. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00554-4.
- Twisk FNM, Corsius LAMM.
An analysis of Dutch hallmark studies confirms the outcome of the PACE trial:
cognitive behaviour therapy with a graded activity protocol is not effective
for chronic fatigue syndrome and Myalgic Encephalomyelitis.
Gen Med Open. 2017;1(3):1-13. doi: 10.15761/GMO.1000117.
- Twisk FNM.
Studies and surveys implicate potential iatrogenic harm of
cognitive behavioral therapy and graded exercise therapy for
myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome patients.
Res Chron Dis, 2017;1(2):13-4.
http://www.openaccessjournals.com/articles/studies-and-surveys-implicate-potential-iatrogenic-harm-of-cognitive-behavioraltherapy-and-graded-exercise-therapy-for-.pdf.
- Twisk FNM.
Graded exercise therapy for chronic fatigue syndrome in GETSET.
Lancet. 2018. In press.
- Faas J.
Heeft de keizer wel kleren aan?
TBV. 2017;25:462-3. doi: 10.1007/s12498-017-0501-x.
|
